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學術論文
[巨積輝]多手指皮膚缺損的急診修復

本文發表于《中華顯微外科雜志》2006年12月第29卷第6期

多手指皮膚缺損的急診修復

蘇州瑞興醫院  手外科    巨積輝 侯瑞興 李雷 劉躍飛 趙強

[摘要] 目的 探討多個手指皮膚缺損修復的臨床效果。方法 對多手指的皮膚缺損,采用尺動脈腕上皮支下行支皮瓣、前臂骨間背動脈皮瓣、足背皮瓣、跗內側皮瓣、跗外側皮瓣等5種游離皮瓣修復13例37指。結果 臨床應用37個皮瓣,36個皮瓣全部成活,1例4指皮膚缺損者其中1指皮瓣遠端部分壞死,經換藥后創面愈合。術后隨訪5~16個月(平均10個月),皮瓣質地良好,手指外形及功能恢復滿意,對供區功能無明顯影響。結論 選擇不同類型的游離皮瓣一期修復多手指皮膚缺損是一種理想的方法。

[關鍵詞] 外科皮瓣;移植;指;顯微外科手術

多個手指的皮膚缺損是手外科常見的損傷。傳統的方法是利用各種帶蒂皮瓣來進行創面的覆蓋,但功能、外形欠理想。自2001年1月至2005年12月,我院應用5種不同類型的游離皮瓣一期移植修復多手指皮膚缺損13例37指,獲得了滿意的療效,現報道如下。

1.資料與方法

一、一般資料

本組13例37指,男8例25指,女5例12指;年齡16~39歲,平均26歲。全部病例均為外傷所致,行急診一期修復。其中2個手指皮膚缺損5例;3個手指皮膚缺損5例;4個手指皮膚缺損3例。指背側皮膚缺損5例16指;指掌側皮膚缺損8例21指。單純手指皮膚缺損7例19指;合并骨折或肌腱損傷6例18指。皮瓣切取面積2.0cm×2.0cm~10.0cm×5.0cm。手術時間為傷后2~72h,平均6h。采用尺動脈腕上皮支下行支皮瓣修復16指;前臂骨間背動脈皮瓣修復6指;足背皮瓣修復3指;跗內側皮瓣修復4指;跗外側皮瓣修復8指。

二、手術方法

創面徹底清創,分別標記或解剖受區血管神經,對伴有骨折或肌腱損傷者,根據傷情予以骨固定和肌腱修復。皮瓣設計:根據手指缺損的大小和形狀,在相應部位設計皮瓣。皮瓣切取成功后,前臂皮瓣寬度小于4cm者供區直接縫合,否則行腹部全厚皮片植皮,加壓包扎。皮瓣斷蒂后移至受區與受區皮膚縫合,將皮瓣內的動脈、神經與指固有動脈及神經吻合,靜脈與指背靜脈或手背靜脈吻合。通血后觀察皮瓣血液循環情況,血運良好者關閉傷口。

2.結  果

術后36指皮瓣全部成活,1例4指皮膚缺損者其中1指皮瓣遠端部分壞死,經換藥后創面愈合,供區創面均一期愈合。術后隨訪5~16個月(平均10個月),皮瓣質地、外形良好,無臃腫,手指功能恢復滿意。吻合神經者,感覺恢復滿意,2-PD6~9mm。術后對供區功能無明顯影響。

3.典型病例

患者,男性,20歲,因梳棉機絞傷右2~5指指背皮膚缺損三d入院。入院后查體:一般情況良好,生命體征平穩,右示指背側近節中部以遠皮膚軟組織及伸肌腱缺損,皮膚缺損面積6.0cm×3.0cm;右中、環指背側指蹼平面以遠皮膚軟組織及伸肌腱缺損,中指皮膚缺損面積8.0cm×2.0cm,環指皮膚缺損面積10.0cm×2.0cm;右小指背側自掌指關節平面以遠至中節中部平面皮膚軟組織及伸肌腱缺損,皮膚缺損面積3.5cm×2.5cm。完善術前準備后即在臂叢麻醉、連續硬膜外阻滯麻醉下行右側尺動脈腕上支下行支皮瓣移植修復右示指創面,左足背皮瓣移植修復中指創面,右足背皮瓣攜帶跗外側皮瓣(雙葉皮瓣)移植修復環、小指創面。除右腕部供區直接縫合外,其余供區則取腹部全厚皮片移植加壓包扎。術后示指皮瓣傷口愈合欠佳,經換藥后愈合,余3塊皮瓣全部成活。術后二期行伸肌腱移植修復,隨訪半年,功能外形良好。

4.討  論

臨床上多個手指的皮膚軟組織缺損比較多見,通常采用皮片移植或并指縫合或施行皮瓣修復[2]。利用皮片移植雖然可以覆蓋創面,但是皮片成活后容易出現瘢痕攣縮、不耐磨,影響手指功能的發揮,對于有肌腱、指骨外露者則不適用;并指縫合后用腹部皮瓣修復多手指皮膚缺損,修復后的手指外形臃腫,后期還需要分指及皮瓣修薄術,增加了多次手術的痛苦。龔志鑫等[3]應用多個腹部真皮下血管網皮瓣修復多手指皮膚缺損,避免了以上缺點,取得了滿意療效。由于手指掌側皮膚感覺神經分布豐富,皮膚缺損后對感覺的需求比較高,應用腹部真皮下血管網皮瓣無法滿足感覺的需求,同時由于腹部皮膚較厚,外觀上還是稍顯臃腫。許亞軍等[4]設計了吻合血管的足背三葉皮瓣修復多手指皮膚缺損,獲得了滿意的療效。由于需在供區切取三塊皮瓣,對供區外形存在影響。本組選擇的皮瓣皮膚厚度接近于手部,修復后的外形恢復滿意,避免了以上不足。

一、皮瓣選擇

由于是多個手指皮膚缺損,在皮瓣的選擇組合上盡量選擇解剖比較恒定、變異少,皮膚厚度和手部相接近,切取方便、對供區損傷小的皮瓣。本組主要選擇以下幾種皮瓣:①尺動脈腕上皮支下行支皮瓣:具有解剖恒定、變異少、有感覺神經、靜脈回流好、供區隱蔽等特點[4],尤其適用于手指掌側皮膚缺損,因此在多個手指皮膚缺損的修復中,我們列為首選方法,可以雙側同時切取;②前臂骨間背動脈皮瓣:皮瓣質地好,解剖恒定,可以攜帶感覺神經,不損失主要動脈,但由于在前臂遺留切口瘢痕,應該慎重選擇;③跗外側皮瓣:皮瓣薄、質地好,不犧牲主干血管,可以攜帶感覺神經;④跗內側皮瓣:皮瓣薄、質地好,不犧牲主干血管,可以攜帶感覺神經等特點。由于動脈位置較深,解剖相對困難,此外植皮后容易形成貼骨瘢痕;⑤足背皮瓣:血供豐富,供吻合的血管口徑粗、質地優良,解剖恒定,具有感覺神經。犧牲主干動脈血管是其不足。

上述足背皮瓣、跗內側及跗外側皮瓣,可利用足背動脈為血管蒂構成三葉或兩葉皮瓣行一期修復2~3個深部組織外露的手部創面。

二、手術適應證

主要應用于多個手指掌側皮膚軟組織缺損伴深部組織外露者以及多個手指背側、側方皮膚軟組織缺損伴深部組織外露者。

三、手術優缺點及注意事項

選擇本組皮瓣具有以下優點:①一次手術完成了多個手指創面的修復,不需要并指縫合,也不要二次手術分指;②修復后的皮瓣質地良好,無臃腫,外形逼真;③具有感覺神經,對于需要恢復手部精細感覺者,尤為適宜;④供區較為隱蔽,損傷小,患者樂于接受。缺點是由于多個手指皮膚缺損,需要的手術人員多,手術時間長,技術要求比較高。

注意事項:①手術前應制訂嚴密的手術方案,精確無誤的對待每一個治療環節,確保手術成功;②分組進行手術,必要時可以多組協作;③術中清創要徹底,精確無誤的吻合血管,確保血管吻合質量,精確修復感覺神經;④盡可能多地吻合靜脈,本組選擇的皮瓣都有深、淺兩組靜脈可供吻合,對于減少和預防靜脈危象的發生很有必要;⑤術后密切觀察皮瓣的血液循環是關系到手術成敗的關鍵環節。

參考文獻

1 周禮榮,丁任,蔡仁祥,等  手外傷組織缺損的修復與再造,中華顯微外科雜志,2000,23:299-300

2 王成琪,王利劍,張敬良,等  皮瓣移植術的回顧與展望,中華顯微外科雜志,2000,23:12-13

3 龔志鑫,邵新中,張克亮,等  腹部真皮下血管網皮瓣修復多指皮膚缺損,中華手外科雜志,2005,21:167-168

4 許亞軍,壽奎水,張全榮,等  足背三葉皮瓣移植術的臨床應用,中華顯微外科雜志,2003,26:14-16

5 巨積輝,侯瑞興,趙強,等  游離尺動脈腕上皮支下行支皮瓣的臨床應用,中華手外科雜志,2005,21:337-338


 

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