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學術論文
[巨積輝]指背神經筋膜蒂皮瓣修復手指指端缺損

本文發表于《實用手外科雜志》2007年21卷第3期

指背神經筋膜蒂皮瓣修復手指指端缺損

巨積輝 侯瑞興 金光哲 趙強 劉躍飛 李雷

蘇州市瑞興醫院 手外科, 蘇州 215128

手指指端皮膚缺損有多種修復方法,也取得了良好的效果[1,2],尤其是利用指動脈逆行島狀皮瓣修復手指缺損的方法[4],在臨床上得到了廣泛的應用和認可。我院自 2002 年以來,應用指背神經筋膜蒂皮瓣修復手指指端缺損,獲得了滿意的臨床效果。現報道如下。

    1.資料與方法

1.1.一般資料

本組 61 例 61 指,男 35 例,女 26 例;年齡 14~54 歲,平均 25 歲。急診外傷導致的手指指端缺損 54 指;擇期修復 7指,均由外院處理后再次入院,其中手指殘端骨外露 4 指,殘端修復后皮膚壞死 3 例。本組均有深部組織外露,應用植皮無法覆蓋創面者。皮瓣面積 1.0cm×1.0cm~3.0cm×2.5cm。

1.2.手術方法

創面徹底清創,分別結扎殘端指動脈,骨端要進行修磨鈍圓,殘端骨外露者咬除外露骨質,皮膚壞死者徹底擴創。

皮瓣設計:以手指橈側緣或尺側緣為軸線,皮瓣的旋轉點以不超過遠側指間關節為準,可根據創面情況任意設計,皮瓣寬度在軸線兩側 1.5cm 范圍內。

皮瓣切取:受區徹底清創后設計樣布,按創面情況確定選擇同指橈側緣或尺側緣為軸線,并確定旋轉點位置,旋轉點以不超過遠指間關節為宜。蒂部做鋸齒狀切口切開皮膚皮下組織,切開皮瓣邊緣皮膚,于伸肌腱表面解剖游離皮瓣,注意保護好伸肌腱膜,找到指背神經切斷后皮瓣逆行掀起,蒂部帶寬約 0.8cm~1.5cm 筋膜蒂,注意保護好筋膜蒂內的淺靜脈,以利于回流。皮瓣游離至旋轉點平面,經明道轉移至創面縫合。需要重建感覺者,將指背神經與受區指固有神經端端吻合。供區自上臂或前臂內側取全厚皮片植皮。

    2.結  果

61例皮瓣全部成活。術后 2~4d,有 23 指皮瓣表面有水皰形成,膚色紫紅,但并不影響皮瓣成活。經過 6~18 個月隨訪(平均 10 個月),皮瓣質地優良,指端外形圓潤,遠側指間關節活動正常,手指抓捏滿意。重建感覺者感覺恢復滿意,2-PD4~9mm。供區愈合滿意,蒂部切口線無瘢痕攣縮。皮瓣在2~3 月后開始有所回縮,面積有10%回縮率。

    3.討  論

治療手指指端缺損方法很多,治療原則是一期閉合創面,最大限度地保留手指長度,修復后的指端應具有良好的外形,能夠耐磨,有感覺,利于指端功能的發揮[3]。對于指端缺損臨床上如采用截指來修復,往往造成手指指端的缺失,影響功能外形。利用指動脈逆行島狀皮瓣修復手指指端缺損獲得了滿意的效果,但由于該種方法需要犧牲一條主要動脈,術后易出現怕冷,凍瘡等并發癥[3],此外在伴有一側指動脈損傷者不能切取皮瓣,臨床應用受到限制。應用 V-Y 皮瓣修復指端缺損一度在臨床上廣泛應用,但術后易出現指腹部位瘢痕觸痛。應用游離皮瓣修復手指指端缺損獲得了精細的專科修復,但是技術要求高,手術風險大,在基層不能廣泛開展。本組采用指背神經筋膜蒂皮瓣修復獲得了滿意療效。

3.1. 指背神經筋膜蒂皮瓣的成活機制

指固有動脈向遠端行走過程中,沿途向背側發出 4支分支[4],和背側的指背動脈交通,分別位于手指近節的中段和遠指間關節。各分支之間,相互均有豐富的吻合,指背神經及其伴行血管及營養血管,均由深部知名動脈發出的細小穿支吻合構成,為皮瓣提供了主要血供。此外,由于皮瓣攜帶了筋膜蒂,筋膜蒂是以深筋膜表面、皮神經和淺靜脈周圍密集的血管網組成,并形成了具有一定方向性的血管叢,也為皮瓣提供了血循環。皮瓣的靜脈回流:由于皮瓣攜帶筋膜蒂,加上指背豐富的皮下靜脈網,則為皮瓣提供了直接回流和 “迷宮式”回流兩種方式。因此我們認為該皮瓣的血供屬于多源性,這樣也使皮瓣設計更具靈活性,不受皮瓣旋轉點的影響。本組資料顯示,皮瓣成活是有保障的。

3.2.手術優缺點

指背神經筋膜蒂皮瓣修復指端缺損具有以下優點:⑴供區與受區皮膚顏色、質地、厚度相近,術后外形美觀;最大限度地體現了創面修復“寧近勿遠,寧帶蒂勿游離,對供區損傷小”的原則;⑵皮瓣可攜帶指背神經,與受區神經吻合可以恢復感覺;⑶手術在同一傷指進行,不損傷鄰指,不犧牲手指主要血管,對手指血供無影響;⑷對于伴有一側指固有動脈損傷者,也可以選擇,應用不受限制;⑸修復后的手指豐滿,質軟不易形成殘端痛或神經瘤;⑹手術時間明顯縮短,一般在30~50min,操作簡單,適合基層醫院開展。缺點是由于皮瓣血供是多源性,沒有固定的血供方式,此外由于手指皮下組織少,筋膜蒂寬度有限,因此術后皮瓣往往表現為輕度缺血,皮瓣切取后放開止血帶觀察皮瓣血供情況可以證明,此時往往發現皮瓣邊緣滲血緩慢。一部分術后 2-4d 出現水皰即為缺血性水皰。

3.3.皮瓣回縮問題

我們在隨訪時發現,部分皮瓣成活后 2~3 個月,開始有所回縮,即便是手術中縫合了神經者也是如此,沒有明顯的差異,但是也發現手術后沒有出現水泡者,其回縮程度不太明顯。因此我們認為皮瓣的回縮主要是因為皮瓣缺血造成的,而切取時攜帶 1.0~1.5cm 寬的筋膜蒂皮瓣術后出現水泡者明顯下降,出現回縮者也減少。而本組早期病例攜帶的筋膜蒂寬度 0.5~1.0cm,因此發生水皰和皮瓣回縮者明顯增加。

參考文獻

[1]胡鴻泰.指端缺損的急診島狀皮瓣修復[J].中華整形外科雜志,2004,20:431-433.

[2]張全榮,吳建林,壽奎水,等.手指血管蒂逆行島狀皮瓣修復指腹指端缺損[J].中華手外科雜志,1993,9:116.

[3]巨積輝,侯瑞興,吳長春,等,980例 指動脈逆行島狀皮瓣的臨床分析[J].實用手外科雜志,2005,19:153-154.

[4]熊建義,王大平,肖建德.指背動脈蒂逆行島狀皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,2004,22:19-21.    

【附圖略】


 

【關閉】
 
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